Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
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Leistungen der Pflegeversicherung

Aufgaben der gesetzlichen Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung hat die Aufgabe, die pflegerische Versorgung ihrer Versicherten sicherzustellen. Die Pflegeversicherung übernimmt die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung und erstattet entstandene Kosten. Die gesetzliche Grundlage für die Pflegeversicherung ist das Elfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI). Für die gesetzliche Pflegeversicherung sind die Pflegekassen zuständig, die bei jeder gesetzlichen Krankenkasse eingerichtet sind.

Die drei Pflegestufen

Die gesetzliche Pflegeversicherung ist für die pflegebedürftigen Menschen da. Als pflegebedürftig gelten Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die Verrichtungen im täglichen Leben (Ernährung, Körperpflege, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung) auf Dauer oder auf längere Zeit erheblich auf Hilfe angewiesen sind.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, der auch für die Pflegekassen tätig wird, prüft auf Antrag die Pflegebedürftigkeit eines Versicherten. Der Medizinische Dienst untersucht den Pflegebedürftigen zu Hause in seinem Wohnbereich. Nach einer umfangreichen Begutachtung ordnet der Medizinische Dienst den oder die Pflegebedürftige(n) einer von drei Pflegestufen zu. Je höher die Pflegestufe ist, desto mehr Leistungen übernimmt die jeweilige Pflegekasse:

  • Pflegestufe 1 (erhebliche Pflegebedürftigkeit):
    Pflegebedürftige, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität (z. B. Aufstehen, Anziehen) für mindestens zwei Verrichtungen einmal täglich Hilfe bedürfen (mind. 90 Minuten; Grundpflege dabei mehr als 45 Minuten).
  • Pflegestufe 2 (Schwerpflegebedürftigkeit):
    Pflegebedürftige, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität mindestens drei mal täglich zu unterschiedlichen Zeiten Hilfe bedürfen (mind. 3 Stunden; Grundpflege dabei mind. 2 Stunden).
  • Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftigkeit):
    Pflegebedürftige, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität rund um die Uhr Hilfe bedürfen (mind. 5 Stunden; Grundpflege dabei mind. 4 Stunden).

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Leistungen der Pflegeversicherung

Die Leistungen der Pflegeversicherung lassen sich in verschiedene Bereiche unterteilen:

Pflegetyp Leistungen

häusliche Pflege

  • Pflegesachleistungen: Mittel zur Übernahme der Kosten für geeignete hauptamtliche Pflegekräfte, die die Pflege im Haushalt übernehmen.
  • Pflegegeld: Mittel zur Übernahme der Kosten für eine selbstbeschaffte Pflegekraft. Dies können auch Angehörige sein.

Pflegesachleistungen und das Pflegegeld lassen sich auch miteinander kombinieren. Das Pflegegeld wird dann entsprechend gekürzt.

Ist eine Pflegeperson wegen Urlaub, Krankheit oder sonstigen Gründen an der Pflege gehindert, können die Kosten für eine Ersatzpflegekraft von der Pflegekasse übernommen werden. Dies gilt für max. vier Wochen im Jahr und es gelten Höchstgrenzen.

  • Pflegehilfsmittel: Ermöglichen Hilfsmittel eine Erleichterung der Pflege oder eine Linderung der Beschwerden oder eine selbständigere Lebensweise, werden diese durch die Pflegekasse finanziert, wenn sie nicht von einem anderen Leistungsträger (z.B. Krankenkasse) zu finanzieren sind. Die Notwendigkeit wird von der Pflegekasse geprüft.

teilstationäre Pflege

Kann eine häusliche Pflege nicht ausreichend sichergestellt werden, haben Pflegebedürftige Anspruch auf teilstationäre Pflege. Diese besteht aus Tages- oder Nachtpflege, die in dafür vorgesehenen Einrichtungen erbracht wird. Sie umfasst auch die Beförderungen von der Wohnung zur Einrichtung und zurück. Die Höhe der Aufwendungen hängt von der Pflegestufe ab.

Kurzzeitpflege

Die Kurzzeitpflege kann für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder für sonstige Krisensituationen, in denen eine häusliche Pflege oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder ausreichend ist, gewährt werden. Sie wird in einer vollstationären Einrichtung erbracht und kann für max. vier Wochen pro Kalenderjahr in Anspruch genommen werden. Es gelten Höchstgrenzen bei der Erstattung.

vollstationäre Pflege

Ist eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich, haben Pflegebedürftige Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen. Dabei werden nur Aufwendungen für die Pflegeleistungen übernommen. Kosten für Unterbringung, Verpflegung und sonstige ggf. vereinbarte Zusatzleistungen müssen die Pflegebedürftigen selber zahlen.

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Pflege im Ausland

Lebt ein Versicherter oder dessen mitversicherter Angehörige dauerhaft im europäischen Ausland, muss er zwischen Geld- oder Sachleistungen wählen. Eine Kombination von Pflege- und Geldleistungen ist nicht möglich.

Hat ein Versicherter einen Anspruch aus dem Sozialversicherungssystem des ausländischen Aufenthaltsstaates, ruhen die Leistungen aus der deutschen Pflegeversicherung.

Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit werden im Ausland die gleichen Maßstäbe angesetzt wie im Inland. Der Medizinische Dienst in Deutschland bedient sich bei der Begutachtung eines Partner-Medizinischen Dienstes im jeweiligen Aufenthaltsstaat, der die Pflegebedürftigkeit prüft. Das Pflegegutachten wird wieder an den Medizinischen Dienst in Deutschland geschickt, der die Pflegebedürftigkeit feststellt oder ablehnt und an die zuständige Pflegekasse weiterleitet.

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