ERKLÄRUNG ÜBER EIN BEWUCHSSCHUTZSYSTEM FÜR SCHIFFE MIT EINER LÄNGE VON 24 METERN UND MEHR, ABER MIT EINER BRUTTORAUMZAHL VON WENIGER ALS 400

Declaration on Anti-Fouling System for ships of 24 meters or more in length, but less than 400 gross tonnage

Ausgestellt nach dem Internationalen Übereinkommen über die Beschränkung des Einsatzes schädlicher Bewuchsschutzsysteme auf Schiffen

Drawn up under the International Convention on the Control of Harmful Anti-Fouling Systems on Ships

Name des Schiffes:
Name of ship:

Unterscheidungssignal:
Distinctive number or letters:

Heimathafen:
Port of registry:

Länge:
Length:

Bruttoraumzahl/-gehalt:
Gross tonnage:

IMO-Nummer (sofern vergeben):
IMO number (if applicable)

Ich erkläre, dass das auf diesem Schiff verwendete Bewuchsschutzsystem der Anlage 1 dieses Übereinkommens entspricht.

I declare that the anti-fouling system used on this ship complies with Annex 1 of the Convention.

(Datum )	(Unterschrift des Eigentümers oder seines ermächtigten Beauftragten)
(Date)	(Signature of owner or owner´s authorized agent)

Bestätigung betreffend das/die auf- oder angebrachte(n) Bewuchsschutzsystem(e)

Endorsement of anti-fouling system(s) applied

Art(en) des/der verwendeten Bewuchsschutzsystems/Bewuchsschutzsysteme sowie Datum/Daten der Auf- oder Anbringung:

Type(s) of anti-fouling system(s) used and date(s) of application

(Datum )	(Unterschrift des Eigentümers oder seines ermächtigten Beauftragten)
(Date)	(Signature of owner or owner´s authorized agent)

Art(en) des/der verwendeten Bewuchsschutzsystems/Bewuchsschutzsysteme sowie Datum/Daten der Auf- oder Anbringung:

Type(s) of anti-fouling system(s) used and date(s) of application

(Datum )	(Unterschrift des Eigentümers oder seines ermächtigten Beauftragten)
(Date)	(Signature of owner or owner´s authorized agent)

Art(en) des/der verwendeten Bewuchsschutzsystems/Bewuchsschutzsysteme sowie Datum/Daten der Auf- oder Anbringung:

Type(s) of anti-fouling system(s) used and date(s) of application

(Datum )	(Unterschrift des Eigentümers oder seines ermächtigten Beauftragten)
(Date)	(Signature of owner or owner´s authorized agent)